A continuación hago un resumen de la información general sobre el coma que A.Mindell proporciona en su libro.
Casos de coma
Se estima que solo en EE.UU. ya hay entre 4.000 y 10.000 niños, y entre 10.000 y 25.000 adultos en coma de largo plazo (o estado vegetativo permanente). Otros estudios sugieren que cada año, solo en EE.UU., hay aproximadamente 500 000 nuevos casos de traumas craneales (una de las mayores causas de coma). Y que el 25% de esos casos llegará a quedar en un estado vegetativo permanente. El coma puede afectar a gente de todo tipo, cultura y condición. Y estas cifras no harán sino aumentar en el futuro, si consideramos los continuos avances en tecnología médica, que permiten mantener a una persona con vida durante mucho más tiempo de lo que era posible hace algunos años.
Nuevos desafíos
Este panorama nos presenta nuevas y serias dificultades. Mientras las funciones vitales pueden ser mantenidas mecánicamente durante más tiempo, y el número de casos aumenta día a día, se plantean nuevas cuestiones sobre los aspectos éticos y emocionales de la continuidad o no del soporte mecánico, del tipo y el alcance de los cuidados que se deben dispensar a las personas en ese estado y hasta del lugar donde deben proporcionarse esos cuidados. Por no mencionar otros aspectos políticos, sociales y económicos relacionados con los seguros médicos y con los sistemas de sanidad de los distintos países.
Para las familias de jóvenes con cuerpos sanos y daños cerebrales severos, la frustración y la angustia propias de la pérdida aumenta todavía más con dudas sobre los mejores cuidados, la cobertura médica aceptada por los seguros, el traslado de un sitio a otro de los pacientes. Sin mencionar la incertidumbre en las predicciones de los profesionales médicos sobre la evolución del paciente y el resultado final.
Aunque el número de casos aumenta sin cesar, la mayoría de las personas que los atienden saben hoy muy poco más de lo que ya sabía hace varios siglos sobre cómo comunicarse con ellos. El personal médico raramente tiene el tiempo necesario para comunicarse con ellos eficazmente y además tampoco tienen la formación necesaria para poder hacerlo. Muchos individuos pertenecientes a la comunidad médica se sienten impotentes y descontentos con lo que se hace con estos pacientes, que es permanecer a su lado, mirarles, lavarles y darles los cuidados mínimos necesarios, pero sin intentar ningún tipo de comunicación con ellos.
Definiciones sobre coma
La Asociación médica americana define el coma como “… un estado de no consciencia y de no respuesta, que se distingue del sueño en que la persona no responde a estímulos externos (ej. sonido, tacto) ni a sus propias necesidades (ej. vejiga llena). El coma resulta de un daño en las áreas del cerebro que están involucradas en la actividad consciente o en el mantenimiento de la consciencia…”
La definición del coma también declara que durante el coma hay ausencia de ciclo habitual de sueño/vigilia.
Según la literatura, las 3 causas más comunes del coma son alcoholismo, infarto cerebral y trauma. No se suele incluir el coma provocado por los cambios metabólicos que ocurren en los momentos cercanos a la muerte natural – generalmente ignorado en la literatura (excepto por los estados vegetativos ligados a las enfermedades degenerativas)
Generalmente, el nivel de coma más profundo dura entre 2 y 4 semanas (a veces más en niños con trauma). Al salir de ese estado, la persona suele entrar en otro estado de más largo plazo, en el que parece despierto pero no ofrece respuestas a estímulos, y en el que el ciclo de sueño y vigilia reaparece. Este estado se conoce como vegetativo. Uno o ambos ojos están abiertos, pero hay aparente falta de respuesta a estímulos externos y hay aparente falta de actividad cognitiva.
Tipos de coma
- Coma estructural: Resulta de un daño mecánico en el cerebro, atribuido a una fuente traumática (accidente o acto violento) o no traumática (tumores, inflamaciones, o cambios anóxicos y/o metabólicos que producen un daño estructural). Son los mas dificiles de recuperar puesto que requieren de reconstrucción y cicatrización de tejidos.
- Coma metabólico: Condición resultante de cambios en la química de la sangre, que no han llegado a producir daños en la estructura del cerebro. Ocurre en la diabetes (desequilibrio insulina/glucosa) o en los estados cercanos a la muerte (desequilibrio sodio/potasio). Sobredosis de drogas o alcoholismo son también dos causas frecuentes de coma metabólico.
- Coma psicogénico: Las razones orgánicas del coma han sido descartadas, pero la persona permanece en estado de coma por causas desconocidas. Suele estar ligado a factores como fobias, manías o depresiones severas..
Evaluaciones y predicciones
Las herramientas utilizadas en la evaluación del coma son: electroencefalograma (EEG) para medir la actividad eléctrica, y scanner (CT o CAT) o resonancia magnética (MRI) para detectar anormalidades físicas en los tejidos.
La mayor recuperación ocurre en los primeros 6 meses. Cuando el tiempo transcurrido en estado de coma se alarga, los problemas con las habilidades físicas y mentales son mucho más comunes. Las personas con daños cerebrales ocasionados por trauma tienen un mejor pronóstico que aquellos que han sufrido daños por falta de oxigeno. En general, los niños tienen un mejor pronóstico que los adultos.
Los casos menos severos pueden responder a estímulos con algunos sonidos o moviendo un brazo. Los casos más severos no logran responder a estímulos repetidos. Pero algunos casos de coma profundo pueden tener respuestas reflejas como respiración no asistida, toses, guiños, bostezos – indicando que la parte inferior del cerebro aun funciona.
El mejor método médico para predecir el curso de los acontecimientos en condiciones comatosas es una evaluación neurológica bien documentada. Dos métodos conocidos son la escala de Glasgow y la escala del Rancho Los Amigos.
- La escala de Glasgow establece el nivel de consciencia, con valores entre 1 y 15. Clasifica y puntúa respuestas motoras y oculares. Una puntuación alta indica un mejor pronóstico.
- La escala del Rancho los Amigos refleja el estado de recuperación del paciente con valores « sin respuesta », « respuesta generalizada », « apropiada pero confusa » y « apropiada y con propósito ».
El personal médico monitoriza las puntuaciones en estas escalas buscando signos de mejora o empeoramiento del estado de coma. Estas puntuaciones determinan el tratamiento del paciente. En cualquier caso, estos test se basan más en observaciones objetivas llevadas a cabo por observadores externos que en comprender las experiencias internas de la persona en coma.
Hay preguntas sin respuestas sobre estas metodologías: cómo hacer las preguntas, cuantas veces deben repetirse estas preguntas y durante cuánto tiempo, cual debe ser la intensidad de la respuesta, qué hacer con las respuestas espontáneas sin estimulo, quien debe hacer los test, qué hacer si la familia recibe respuestas pero los doctores no, etc.
No debe olvidarse que los daños cerebrales afectan a cada individuo de manera distinta. Predecir es difícil. Médicamente hablando, la recuperación potencial de las personas con daños cerebrales estructurales requiere bastante tiempo, el tiempo necesario para que le cuerpo restaure, cicatrice y reconstruya células nerviosas, sinapsis, capilares y otras partes del cerebro. La dificultad para realizar pronósticos definitivos, combinada con la extensa duración de la recuperación, puede ser muy complicada de asumir para la familia y los amigos.
Estados vegetativos persistentes y permanentes
Un diagnóstico incorrecto afecta negativamente a las decisiones sobre los mejores cuidados a prodigar. Una propuesta reciente tiene en cuenta la diferencia entre « persistente » y « permanente » a la hora de calificar a un estado vegetativo.
Por permanente se entiende una condición irreversible con una alta probabilidad de que la persona nunca recupere la consciencia. Esta categoría se aplica a los individuos en un estado persistente durante 12 meses después de un coma traumático, o durante 3 meses tras un coma no traumático. Esta diferencia es muy significativa puesto que conduce a una re-evaluación de los cuidados médicos y a los asuntos legales y éticos asociados al cese o continuación de los equipos médicos de soporte vital.
Muerte cerebral
Hace años, la muerte se definía como el cese permanente en el funcionamiento de los pulmones y corazón. En los años 70, surgió la siguiente definición alternativa: la pérdida completa e irreversible de la función medular.
Cualquier definición de la muerte es altamente significativa por sus implicaciones relativas al uso de los sistemas de soporte vital y al grado de cuidados médicos accesible a los pacientes. No debe olvidarse que el poder de recuperación del cerebro algunas veces puede parecer increíble a los no iniciados. Es incluso más importante saber cuándo luchar por la vida que estar dispuesto a diagnosticar la muerte. Esta última definición de muerte aumenta la importancia de la comunicación con los pacientes en estado de coma.
